新幹線車両故障問題の原因はどこでも起こり得るヒューマンエラー
なぜ台車に亀裂が入ったのか、というハード面での原因はこれから究明されるとして、早い段階で異常に気付き、報告されていたにもかかわらず、結局名古屋駅まで走行したことが大きな問題とされています。その一因が整備担当者からの報告を、司令員が聞き漏らした、聞き漏らした原因が上司から声をかけられたために、受話器を耳から離したということ。
この一連の行動や情景を想像した時、ちょっと信じられないといいますか、基本的なことがなされていないという感想を持ちました。ポイントは３つ。
【１】今どき受話器？
例えば、警察や消防といった緊急通報の受信や出動要請をする指令室、空港の管制塔の航空管制官といった人を思い浮かべてください。連絡のやり取りはすべてヘッドセットを通して行っています。端末操作の為に、手を開けておく必要があるという理由もありますが、会話を切らさない、聞き漏らさないということもあります。新幹線運行の要である指令室で「受話器」というのはなんとも不思議です。
【２】情報共有の方法は？
仮に受話器でやり取りをするとしても、上司や周りの人と情報を共有する場合、スピーカーにして、より効率的に、また確実に情報を把握できるようにすることがあります。今回は担当者が「共有するほどの情報ではない」と判断したのかもしれませんし、そもそもそういったルールがなければしないでしょう。今後の作業手順の見直しで検討されるといいのですが。
【３】声掛けのタイミングと相手への断りは？
普通、電話をしている人には会話の途中では声をかけないものです。仮に急ぎで必要があるとしても、メモを渡したり、身振りで急いでいることを伝えます。また、声をかけられた方も、「ちょっと待ってください」等と、相手にいったん会話を止めることを伝えてから受話器を離します。そういった基本的なルールやマナーが欠落しているようにも思います。
今回の問題も、つまるところは「ヒューマンエラー」の積み重ねが引き起こしたもの。ただし、ミスといった明らかなエラーではない、普段通りの仕事をしていた結果で起きたことは、今回の件に限らず、どこでも起こり得るのはないでしょうか。
日常業務の慣れた手順の中に何か潜んでいるリスクがないか、見直してもよいかもしれませんね。
※写真は京都駅ビル大階段のイルミネーション（京都市下京区）
2017年12月29日 07:58
