「保険外併用療養費」って聞いたことありますか

普段、医療機関にかかったとき、当たり前のように保険証を提出して自己負担分の３割（もしくは１～２割）を支払っています。残りの７割は健康保険から支払われるわけですが、このような仕組みは「保険診療」と言われる診療行為が対象になります。

これに対して、「自費診療」あるいは「保険外診療」と呼ばれ全額自己負担となる診療行為があります。例えば、歯医者で良質の材料を使った治療をする場合や、未承認の抗がん剤などを利用した治療を受ける場合などです。この「保険診療」と「自費診療（保険外診療）」が混在する、いわゆる「混合診療」は認められておらず、一部でも自費診療があれば、医療費全額が自己負担になります。

ただし、その例外となるのが、２００６年から導入されている「保険外併用療養費」です。これは、厚生労働大臣が認める一部の療養に関しては、保険診療との併用を認めて、重複する部分については一部負担金を支払い、残りの部分は「保険外併用療養費」として健康保険から支払うというものです。ちょっとややこしいので、例えば治療費が５０万かかったとします。そのうち、先進医療として自己負担する部分が１０万円とすると、残り４０万円については保険診療を受けた時と同じ扱いになります。つまり、３割にあたる１２万円は自己負担、残り２８万円が保険負担となりこの部分が「保険外併用療養費」となります。

では、保険外併用療養費の対象となる、厚生労働大臣が認める一部の療養とは、
➀評価療養・・・・・先進医療や、医薬品や再生医療の治験に関する診療など
②患者申出療養・・・患者からの申出による未承認薬の使用など、個別に許可される医療
③選定療養・・・・・予約診療や時間外診療、医療機関や医療行為の選択によるもの
などがあります。医療機関の選択とは、紹介状なしで大学病院などに係る場合には従来の治療費とは別に費用が必要となるものです。大学病院は医療技術の進歩を目的として設置されている高度医療機関という位置づけ、そこに多くの患者が集中することを避けるという意味もあるのでしょう。

ちなみに紹介状なしに初診でかかった場合には、５,４００円が必要になります。この金額をどう考えるかは、それぞれですが。

※写真は八坂神社・南桜門（京都市東山区）