交通事故にあったとき健康保険は使える？

業務上や通勤途中の事故によるケガや病気の場合には、健康保険は使えません。この場合には労働者災害補償保険（労災）を使って治療を受けます。では交通事故や他人が飼っている犬などにかまれたときに健康保険は使えるのでしょうか。

この場合、健康保険を使って治療を受けることはできます。ただし、本来治療費を支払うのは加害者である交通事故の相手方、あるいは犬の飼い主のはず。そのため、被害者が健康保険を使うことで、本来被害者が加害者に対して請求できる損害賠償のうち、治療費に相当する部分については、健康保険の保険者が加害者に請求できることになります。

これを第三者行為求償といい、保険者は医療機関に対していったん立替払いした治療費を加害者に請求するわけです。実際には加害者が自動車保険等の損害保険に加入しているケースには、損害保険会社に請求することになります。そのため、第三者行為によって受けた傷病に対して健康保険を利用する場合、「第三者行為による傷病届」や「事故発生状況報告書」等を保険者に提出することになっています。

また、第三者行為の場合に注意すべきこと。協会けんぽや各市町村の国民健康保険のサイトの多くで周知されていますが、それは加害者との示談を当事者間でしないこと。示談によって賠償額を決めてしまうと、後に保険者からかかった医療費を請求できなくなる可能性があるためです。そのため、示談をする場合には必ず事前に保険者に連絡するように求めています。

ケガの原因に相手方がいる場合には、「第三者行為」と考えて健康保険を使う際には届出をするが基本です。

※写真は真如堂境内にて（京都市左京区）